BOLESTI DOJKE - rano otkrivanje je spas

Jedna od 8 žena oboli od karcinoma dojke. Maligni tumori dojke su najčešći tumori kod žena - 25% svih tumora i najčešći uzrok smrti kod žena- 15% smrtnih ishoda od kancera. Ovaj rak se ređe javlja kod muškaraca - svake godine oboli 1 od 100.000 muškaraca.

Tumori dojke mogu biti dobroćudni i zloćudni. Dobroćudnih tumora je više, ali pojedini tipovi dobroćudnih tumora povećavaju rizik za rak dojke. Učestalost dobroćudnih bolesti dojke počinje da raste od druge dekade života sa pikom u četvrtoj i petoj deceniji, za razliku od karcinoma čija učestalost počinje da raste posle 40. godine, tako da palpabilna promena kod žene sa 50 godina ima čak 8 puta veću verovatnoću da će biti maligna, nego kod žene sa 35 godina. Rak dojke je vrlo redak kod žena mlađih od 25 godina, ali se ne treba opuštati, jer je među obolelim čak 23% žena mlađih od 50 godina i jedna od pet žena obolelih od karcinoma dojke je u grupi od 40 od 49 godina, kada je karcinom znatno agresivniji i brže raste. Rak dojke je zloćudni tumor žlezdanog tkiva dojki. Karakteriše ga nekontrolisan rast i širenje u okolno tkivo, u limfne čvorove (limfnim putem) i udaljene organe - kosti, pluća, jetra (hematogenim putem).

Belmedic

prim. dr sci. med Magdalena Radović, specijalista radiologije i ekspert u dijagnostici bolesti dojke

Ono što zabrinjava jeste da se ovaj karcinom, koji je najučestaliji kod žena u našoj zemlji, najčešće otkriva u odmakloj fazi, kada 70% žena ima promenu koja je veća od 20 milimetara, a kod više od 50% žena je došlo do lokoregionalnog širenja bolesti ili do udaljenih metastaza, što značajno umanjuje njihovu šansu za izlečenjem. S obzirom na to, postoji veliki interes da se on otkrije i leči u najranijem stadijumu. Najranije promene uočava samo mamograf. Samopregled dojki je značajan, ali ne i dovoljan - ukoliko žena sama primeti neke od simptoma između dva redovna pregleda, a najčešće napipa kvržicu u dojci, odmah treba da se javi svom radiologu na ultrazvuk, koji će u zavisnosti od nalaza indikovati mamografiju. U Bel Medic-u pomoću Hologic digitalnog mamografa sa tomosintezom, rade se pregledi za koje je klinički dokazano da su mnogo pouzdaniji od drugih, jer se uočavaju i najmanje promene na dojci, a pri tom imaju 50 % nižu dozu zračenja i bezbolni su.

Karcinom dojke može biti i asimptomatski, čak 50% otkrivenih karcinoma u skriningu su nepalpabilni. Asimetrija, crvenilo, zadebljanje kože, „mreškanje“ ili koža u vidu „pomorandžine kore“, uvlačenje ili krvavi iscedak iz bradavice, bol, nelagodnost, uvećanje limfnih čvorova u pazuhu.

Opsežne epidemiološke studije karcinoma dojke definisale su osnovne faktore rizika i njihovu relativnu snagu sa prevashodnim ciljem da se uspostavi funkcionalan režim prevencije i ranog otkrivanja. Utvrđeno je da celoživotni rizik za oboljevanje od karcinoma dojke za ženu iznosi 12,4% . Međutim, ovaj podatak se odnosi na žene koje su na svim nivoima rizika. Verovatnoća oboljevanja za ženu koja nema faktore rizika je, moguće, znatno niža. Tako je izračunato da je celoživotni rizik oboljevanja u opsegu od 4% do 5% za žene bez pozitivnih poznatih faktora rizika.Taj rizik, ipak, nije nula, zato što su ženskog pola i zato što stare. Takođe, ne postoji faktor ili grupa faktora koji mogu da predvide da žena neće dobiti karcinom dojke. Prema Američkom udruženju za rak (American Cancer Society, ACS), faktori rizika za nastanak karcinoma dojke se mogu podeliti na: nepromenljive, faktore uzrokovane životnim stilom, nedovoljno proučene faktore i kontraverzne faktore.

 

Faktori koji se ne mogu menjati su: ženski pol, starija životna dob, rasni i etnički faktori, genetski faktori, porodična istorija raka dojke, prisustvo i prethodne operacije dobroćudnih i/ili zloćudnih tumora u dojkama, žlezdana građa dojki, rana prva menstruacija, kasna menopauza, izlaganje jonizujućem zračenju. Faktori uzrokovani životnim stilom su: visok socio-ekonomski status i urbane sredine, rađanje posle tridesete godine i nerađanje, nedojenje, dugotrajna upotreba hormonske terapije, lečenje neplodnosti, gojaznost, alkohol, pušenje i fizička neaktivnost. Nedovoljno proučeni faktori su  ishrana i unos vitamina, hemikalije u okruženju, noćni smenski rad, krvna grupa itd.,  a kontraverzni faktori su  upotreba antiperspiranata, redovno nošenje grudnjaka, ugradnja implanta, indukovani abortusi.

Međutim, za kliničku praksu je bitna činjenica da preko 70% novobolelih ne spada u grupe sa povišenim rizikom, što znači da bi celokupna ženska populacija trebalo da bude podvrgnuta periodičnim preventivnim pregledima u okviru skrining programa. Ukoliko se rak dojke otkrije u ranoj fazi, šanse za izlečenjem su veće. Stoga je važnost preventivnih pregleda velika. Karcinomu su potrebne godine da može da se napipa (veći od 1 centimetra). Statistika je jednostavna: ukoliko se karcinom otkrije kada je manji od 15 milimetara, izlečenje je moguće u 98% slučajeva, a u slučaju karcinoma većih od 2 centimetra - limfni nodusi su pozitivni u 50-60% slučajeva, a tada je petogodišnje preživljavanje 60%. Prosečna veličina mamografski detektovanog karcinoma je 0.5 centimetara, a petogodišnje preživljavanje je 95%.

Preventivni pregledi se preporučuju svim ženama jednom godišnje a vrsta pregleda je određena najpre godinama žene. Od dvadesete godine, potreban je samopregled jednom mesečno u optimalnom periodu ciklusa, odnosno između petog i dvanaestog dana od početka menstruacije. Od dvadeset pete godine života, ultrazvuk dojki trebalo bi raditi jednom godišnje, a od četvrdesete godine, mamografiju na dve godine, kod žena prosečnog nivoa rizika za rak dojke. Odluka o vrsti pregleda je u nadležnosti radiologa: mamografija, ultrazvuk, magnetna rezonanca, elastografija. Svaka metoda ima svoje prednosti i ograničenja, a nisu retki slučajevi da je za postavljanje dijagnoze neophodno kombinovati ih. Klinički pregled zauzima centralno mesto u dijagnostici tumora dojke, ne samo zbog senzitivnosti i specifičnosti, već i zato što predstavlja osnovni vid komunikacije lekara i pacijenta, na osnovu koga se planiraju dalji dijagnostički i terapijski postupci. Klinički pregled podrazumeva dobro uzetu anamnezu i fizikalni pregled (CBE-clinical  breast examination). Anamnezu prati fizikalni pregled senzitivnosti od 60% do 85%, koji se sastoji od inspekcije i palpacije dojki i regionalnih limfnih područja. Kod pacijentkinja sa žlezdanom  dojkom, čak i u slučaju pregleda iskusnih lekara lažno negativni nalaz se javlja kod 50% pacijentkinja.

Lezije detektovane mamografijom prosečno su stare osam godina. Procečan karcinom bi trebalo da se detektuje dve do četiri godine, pre nego što postane palpabilan. “Zlatni standard” u ranoj dijagnostici karcinoma dojke je mamografija. Ona predstavlja sliku “mekih” x-zraka koji prolaze kroz dojku do digitalnih detektora - rendgensko snimanje dojki. Dojka je pri snimanju blago pritisnuta i snimanje se vrši u dve standardne projekcije za obe dojke. Analiza digitalne slike se vrši na specijalnom monitoru. Za pregled mamografijom, nije potrebna posebna priprema, ali treba naglasiti da žena ne treba pre pregleda da koristi antiperspirante, losione za telo i slično - dakle, voda i sapun su dovoljni. Novi digitalni mamografi su bezbedni i nivo zračenja tokom pregleda na digitalnoj mamografiji je niži za oko 22% od doze zračenja od ranije, analogne mamografije, kada su snimci dobijani na rendgenskom filmu. Najnoviji aparati daju snimke visoke rezolucije, samim tim su i  veće pouzdanosti, što je preduslov za detekciju najmanjih promena u dojkama.

 

Skrining mamografija kao pregled kod žena koje nemaju tegobe ili promene u dojkama,  se preporučuje svim ženama sa navršenih 40 godina života. Postoji i dijagnostička, odnosno simptomatska, koja radi uvek, u svakoj životnoj dobi kod žena sa tegobama, ili kod kojih su palpatornim ili ultrazvučnim pregledom uočene određene promene. Senzitivnost mamografije je limitirana, sa ukupnom senzitivnošću od 85%, koja se smanjuje na 68% kod žena sa žlezdanim dojkama. Uloga mamografije u skriningu je presudna zbog visokog stepena senzitivnosti u vizualizaciji patoloških promena i mogućnosti prikaza mikrokalcifikacija manjih od 0,5 milimetara, koje su često jedini znak ranog karcinoma dojke. Taj karcinom se u 70% slučajeva manifestuje se kalcifikacijama, a specifičnost detekcije je oko 90%. Smatra se da oko 30% karcinoma dojke, otkrivenih skrining mamografijom, ima kao jedini znak tumora mikrokalcifikacije kod žena mlađih od 45 godina i oko 50% kod žena starijih od 45 godina. Trenutno je najbolji 3D mamograf, gde se tkivo dojke vidi na snimcima koji pokrivaju svaki milimetar, tako da radiolog može da napravi mnogo pouzdaniju procenu i evidentira tumore koji su ‚‚promakli“ 2D mamografu. Tokom snimanja digitalnim mamografom sa tomosintezom, rendgenski zraci prelaze u obliku luka preko dojke praveći mnogobrojne snimke. Potom kompjuter pravi trodimenzionalne slike tkiva dojke i to u segmentima od jednog milimetra. Na ovaj način, radiologu se pruža mogućnost da neuporedivo jasnije i preciznije nego ikada do sada, vidi svaki segment tkiva dojke. Moguće je listati snimke dojke kao stranice knjige. Kod dojki koje su dominantno sačinjene od masnog tkiva, naime, mamografijom se lako otriva i najmanji karcinom. U Bel Medicu postoji novi digitalni mamograf sa tomosintezom (Hologic 3Dimensions). Ovo nije najnoviji ni jedini digitalni mamograf sa tomosintezom na tržištu, ali je svakako jedini među njima koji klinički dokazano kroz niz kliničkih studija, sada već više od 250, urađenih na ogromnom broju žena (više od dva miliona), obezbeđuje mnogo prednosti. Naime, dvostruko veća rezolucija značajno povećava mogućnost otkrivanja i najmanjih promena u dojci. Čak 65% više otkrivenih malih, invazivnih karcinoma u odnosu na konvencionalnu 2D digitalnu mamografiju. Pruža čak 42% manje potrebe za dodatnom dijagnostikom, jer radiolog vidi i najsitniju, najskriveniju promenu. Jedini je mamograf na svetu koji ima klinički dokazanu efikasnost kod dojki gustog žlezdanog tkiva, a  što je relativna kontraindikacija za mamografiju. Dvostruko manje zrači od digitalnih mamografa koji nemaju (softver za) sintetički 2D snimak. Mnoge žene izbegavaju mamografiju jer im je procedura neprijatna, a za 50% njih čak i bolna jer je uslov za kvalitetan snimak da dojka bude čvrsto pritisnuta kompresivnim papučicama. Međutim, uz novi digitalni HOLOGIC mamograf strah od bola i neprijatnosti nestaje. Dobre vesti su i da je značajno manje neprijatan pregled zahvaljujući kompresiji dojke sa specijalno zakrivljenom kompresionom papučicom koja prati oblik dojke, dakle daleko je udobniji mamografski pregled. 3Dimensions platforma omogućava najkraće moguće vreme skeniranja, pa su dojke pod kompresionom papučom manje od 4 sekunde. Ovaj mamograf, takođe, za oko 50% smanjuje broj lažno pozitivnih nalaza, čime se eliminiše potreba za dodatnim skupim dijagnostičkim procedurama.

Inače, dijagnostika tumora dojke podrazumeva tri nivoa pregleda, kada je mogućnost otkrivanja i određivanja tipa tumora dojke čak 99.9%. Taj trostepeni evaluacioni test se sastoji od kliničkog pregleda (anamneza, fizikalni pregled koji se sastoji od inspekcije i palpacije) i radiološke dijagnostike - digitalna mamografija sa tomosintezom, ultrazvuk dojki, ultrazvučna elastografija i magnetna rezonanca dojki. Ipak, bez obzira na dostupne dijagnostičke modalitete, definitivna dijagnoza svake lezije se postavlja  patohistološkim /citološkim nalazom, kao zlatnim standardom, pa je treći korak biopsija tumora dojke, a  ona podrazumeva uzimanje uzorka iz tumorskog tkiva. U zavisnosti od vrste igle koja se koristi, može biti aspiracija tankom iglom, odnosno punkcija, biopsija širokom iglom i vakuum asistirana biopsija. Odluka o tome koja će vrsta biopsije da se primeni je u celini u nadležnosti radiologa. Nakon ovog tipa biopsije, nekada se sprovodi i hirurška biopsija sa uklanjanjem tumora i analizom limfnih čvorova pazušne jame, a u slučaju raka dojke. Ukoliko se uoči promena u dojci bilo kojom dijagnostičkom metodom, a u slučaju palpabilnog tumora, obavezno je uraditi punkciju ili biopsiju. Obično se vrše pod kontrolom ultrazvuka, čak 70% do 80%. Doslovno, iz svake lezije viđene ultrazvukom se može i mora uzeti uzorak, tj. izvršiti biopsija, s obzirom na to da ove procedure predstavljaju deo obaveznog svetskog prekonzilijarnog ili preoperativnog algoritma u dijagnostici lezija u dojkama, jer svaku leziju treba patohistološki verifikovati. Zašto? Vrši se precizna identifikacija tumora, da li je benigno ili maligno. Bioptiraju se i promene dobroćudnog izgleda, jer postoje maligne promene koje liče na dobroćudne, ali i promene zloćudnog aspekta sa ciljem da utvrdi tip karcinoma i da se planira adekvatan tretman. Preporuka je da se ranije sprovođena hirurška biopsija („free-hand“) ne vrši, zbog čestih lažno negativnih nalaza, a ni otvorena biopsija na hirurškom stolu, koja po zvaničnim preporukama treba da predstavlja manje od 5% svih biopsija. U Bel Medic-u se radi sve vrste biopsije, ali postoji i najpreciznija - HOLOGIC ATEC SAPPHIRE. Predstavlja i dijagnostički i terapijski sistem za biopsiju, koja traje svega od 1 do 3 minuta. Dizajniran je za sve četiri tehnike vođenja biopsije dojke: tomosintezu, momografiju, ultrazvuk i magnetnu rezonancu.  Manje je stresna, jer omogućava minimalno invazivni pristup sa visokom preciznošću, uz neuporedivo manji rizik od komplikacija nego kod otvorene hirurške procedure. Gotovo bezbolna - kontinuirana aplikacija lokalnog ansetetika direktno u mesto biopsije. Biopsija suspektnih lezija u dojci omogućava preciznu histopatološku verifikaciju, što će odrediti vid daljeg tretmana.

Moguće je potpuno uklanjanje patohistološki verifikovanih dobroćudnih lezija u celini, bez obzira na veličinu, i to bez ožiljka. Jedini nudi mogućnost upotrebe ‚‚Petit“ igala za izuzetno male dojke, bez opasnosti da dođe do naspramnog probijanja kože.  Omogućava pristup lezijama uz sam zid grudnog koša, uz samu površinu kože i uz bradavicu. Pouzdanost histopatološkog nalaza 99,9%.

Savremeni protokol u dijagnostici i terapiji bolesti dojke podrazumeva multidisciplinarni pristup, odnosno saradnju svih aktera ovog procesa, i to radiologa, hirurga, onkologa, radioterapeuta, patologa, kao i ginekologa i lekara opšte medicine sa ciljem da se pravovremeno otkriju bolesti dojke i adekvatno leče. Cilj je da se svi uključe, međusobno sarađuju i stalno edukuju da bi usvojili i primenili savremene algoritme i klasifikacije, radi uniformne procene adekvatnog tretmana. Uloga pacijenta je da odlazi na preventivne preglede, osluškuje svoje telo i uz jasno objašnjenje i otvorenu komunikaciju sa lekarima na svakom nivou pregleda i terapije, prihvati i usvoji smernice, koji će mu omogućiti pravo lečenje i kvalitetan život. Dakle, neophodna je stalna edukacija, i lekara i pacijenata, kao i međusobna saradnja i poverenje.

Važno je da se pregledi vrše na savremenim uređajima visokog kvaliteta.  Ali, iako najsavremenija tehnologija jeste imperativ, treba naglasiti da su i ultrazvuk i mamografija subjektivne metode. To znači da preciznost i pouzdanost izveštaja o nalazu zavise od iskustva i znanja radiologa koji radi ultrazvučni pregled ili opisuje mamografski snimak. Odnosno, dijagnostika podrazumeva ne samo dobru mašinu, već i edukovanog radiologa, koji se isključivo bavi dijagnostikom dojki i koji je suveren u svim procedurama, i vizualizacionim i interventnim. Postoji mera kvaliteta radiologa, a ta kvantifikacija se sastoji u određenim kriterijumima koji moraju biti ispunjeni, a to su minimum 1.000 mamografija, 200 ultrazvučnih pregleda, 50 magnetnih rezonanci dojki i 50 biopsija na godišnjem nivou. Ipak, osim vrhunske opreme i stručnosti eksperta za dijagnostiku dojki, esencijalno je razumevanje, pažnja i personalizovan pristup.

Da zaključimo: na preglede treba ići redovno, vršiti ih na savremenim aparatima i kod obučenog radiologa - to je mera kvaliteta vašeg zdravlja! Na pregled se ne ide da čujete da imate karcinom, već da ste zdrava žena!

PROČITAJTE KLIKOM OVDE NAJVAŽNIJE AKTUELNE VESTI